Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

70-ročný pán Karol, vdovec, býva v byte sám a je celkovo mobilný.

Najväčší zdravotný problém pre neho je 16 rokov trvajúca chronická rana – defekt na pravej dolnej končatine následkom otvorenej trieštivej zlomeniny členka a predkolenia spôsobenej úrazom v bani. Súčasne je diagnostikovaná chronická osteomyelitída.

Ranu si ošetruje sám, pravidelne každý večer. Pri starostlivosti o ranu využíva vedomosti a zručnosti, ktoré získal počas hospitalizácie (pred 6 mesiacmi) a to, čo si zapamätal – frekvencia preväzovania rany, demonštrácia správneho postupu pri umývaní rúk pred ošetrením rany, zloženie obväzu, výber roztokov na oplach rany, ktoré mu vydajú v lekárni na lekársky predpis, dodržanie aseptických postupov pri nakladaní kontaktného obväzu, priloženie primárneho a sekundárneho krytia a dokončenie preväzu, používanie jednorázového obväzového materiálu, používanie materiálov na vlhké hojenie rán, ktorý mu predpíše obvodný lekár. Počas edukácie pán Karol nadobudol vedomosti a zručnosti ako sa starať o ranu, ale vzhľadom k tomu, že edukácia prebehla pred pol rokom, nepamätá si na niektoré informácie, ktoré mu poskytla sestra pri edukácii.

V súčasnosti si v domácom prostredí ošetruje ranu ordinovanými prípravkami starostlivosti o ranu a pri ošetrovaní rany má svoj zaužívaný spôsob – ranu si preväzuje pravidelne, dodržiava správny postup pri umývaní rúk, suseda mu poradila, nech používa na oplach rany bylinky (kostihoj, repík, harmanček), niekedy používa obväzový materiál, ovínadlá opakovane, po jeho „ručnom vypraní“. Opakovane po takejto jeho svojskej forme liečby vzniká infekcia v rane, načo poukazuje aj súčasný stav.

Je hrdý na to, že sa doteraz vedel o seba postarať sám, aj keď priznáva, že nie všetko zvláda a potreboval by pomoc. Občas príde jeho dcéra, ktorá mu pomôže s nákupom a s uprataním bytu. Uvedomuje si ale, že niečo robí zle, že mu chýbajú vedomosti, keď sa mu rana opakovane zapaľuje.

Je finančne nezávislý, finančne pomáha aj svojím deťom a vnukom. Má poruchu sluchu v dôsledku úrazu a aterosklerotických zmien, používa načúvací aparát, je ďalekozraký – používa okuliare na čítanie. Vzhľadom k poruche sluchu má občas problém s komunikáciou s inými, niekedy sa uzatvára do seba. Aj napriek poruche sluchu nemá rád, keď sa na neho kričí, vtedy prestane komunikovať a odchádza, aby bol radšej sám.

Rád číta, lúšti krížovky. Skóre MMSE 27 bodov poukazuje na normu v kognitívnych funkciách, pacient konštatuje, že „pamäť mi neslúži, ako za mladých čias“, avšak obmedzenia vyplývajúce z porúch v krátkodobej i dlhodobej pamäti nie sú prítomné.

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.