Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

72-ročný pacient je dlhodobo liečený na chronickú obštrukčnú chorobu pľúc.

Z dôvodu zhoršenia zdravotného stavu bol pacient prijatý na pľúcnu kliniku. U pacienta je prítomná dušnosť v pokoji, netoleruje akýkoľvek pohyb, nedokáže samostatne zmeniť polohu na lôžku. Pri výške 182 cm má hmotnosť 68 kg, BMI je 20,52. Pacient uvádza, že pociťuje nechutenstvo. V priebehu dňa vypije 1l tekutín. Udáva, že nepociťuje smäd.

Turgor kože je znížený. Vplyvom nedostatočného nutričného príjmu a imobility dochádza u pacienta k tlaku na kostné výčnelky. V sakrálnej oblasti vznikol dekubitus veľkosti 10 cm, šíri sa do podkožného tkaniva, okraje lipnú k spodine rany, podmínovanie 2,5 cm v okolí, prítomná je hemoragická sekrécia, rana je vlhká, okolie je začervenané, edematózne. Pacient udáva bolesť v postihnutej oblasti na VNS 7. Podľa klasifikácie Torrancce ide o 3. štádium dekubitu.

Rana bola posúdená podľa Bates-Jensen posudzovacieho formuláru, u pacienta je prítomná regenerácia rany (22 bodov). Pacient udáva celkovú slabosť, deficit sebaopatery, smútok.

Medzi ordináciami lekára je aj odber krvi na hematologické vyšetrenie a biochemické vyšetrenie, výter z rany na bakteriologické vyšetrenie.

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.