Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

59-ročný pacient bol prijatý o 11,45 hod. na interné oddelenie pre príznaky rozvoja akútnej gastritídy.

Pretrvávajúca bolesť je lokalizovaná v epigastriu s intenzitou 7 (na VNS škále od 0 do 10, pričom 0 je žiadna bolesť a 10 je najintenzívnejšia bolesť), spojená je s nechutenstvom, nauzeou a persistentným zvracaním. Bolesť vyžaruje do hrudníka a zhoršuje pohyb pacienta. Pacient udáva, že zvracal asi 5-krát v priebehu doobeda, zvratky boli žltkastého až zeleného charakteru. Sťažuje sa tiež na abdominálny diskomfort, flatulenciu, kŕče v bruchu a pocit plnosti. Cíti sa slabý, vyčerpaný.

Problémy s defekáciou neudáva a tvrdí, že má fyziologickú defekáciu vo frekvencii 1-krát/ 24 hodín. Zároveň udáva, že posledný príjem tekutín bol večer pred spaním, kedy vypil asi 250 ml čistej vody. Pacient tvrdí, že nepovažoval za dôležité prijať tekutiny počas ich aktívnej straty. V anamnéze tiež udáva, že užíva diuretiká (furosemid 40 mg ráno) z dôvodu liečby chronického srdcového zlyhávania. Užívanie iných liekov neguje. Udáva pravidelnú konzumáciu najmä tvrdého alkoholu, fajčenie a konzumáciu vyprážaných, mastných a korenistých jedál. Sťažuje sa na zvýšené močenie, asi 10 krát/ 24 hodín, odhadom asi 2500 ml svetlého moču, fyziologického zápachu.

Pri fyzikálnom vyšetrení boli zistené zmeny vo fyziologických funkciách: hypotenzia (90/73 mmHg), tachykardia (118/min), febrília (39,2 °C), tachypnoe (24/min); na koži a slizniciach: znížený turgor kože (na dorze ľavej hornej končatiny), suchá, bledá koža a suché sliznice dutiny ústnej; na bruchu: hyperaktívne črevné zvuky, palpačná citlivosť v epigastriu.V laboratórnych parametroch neboli zistené žiadne zmeny (hematokrit, celkové bielkoviny, hemoglobín v norme). Pacientova hmotnosť je bez zmeny (BMI=24,6). Lekár diagnostikoval akútnu gastritídu a naordinoval hladovku a podávanie čaju po lyžičkách, podľa individuálnej tolerancie pacienta realimentáciu, infúznu terapiu (F1/1 500 ml., i.v., R1/1 1000 ml, i.v.) s cieľom rehydratácie organizmu a farmakoterapiu intravenózne - antagonistov H₂ receptorov (ranitidín 50 mg/2 ml, ráno a večer), inhibítory protónovej pumpy (pantoprazol 40 mg ráno), prokinetiká (metoklopramid 10 mg/2 ml, ráno a večer) a spazmolytiká (butylskopolamín 20 mg/1 ml).

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.