Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

69-ročná pacientka prišla bez doprovodu pešo v poobedných hodinách na urgentný príjem.

Pacientka sa sťažuje na závrate, slabosť, nevoľnosť. Opakovane zvracala, nevie povedať koľko krát. Hovorí, že jej príznaky nastúpili rýchlo, keď bola doma.

 V byte, kde býva, mala veľké teplo a dusno. Bol horúci letný deň, dopoludnia pracovala v záhrade približne od 9,00 hod do 11,00 hod, cítila sa dobre. 

Počas dňa vypila približne 0,5 až 1 liter tekutín. Oblečené mala letné šaty.

Pacientka je pri vedomí, orientovaná, správne odpovedá na otázky pri posudzovaní.  Má horúcu, červenú a suchú kožu. Pri fyzikálnom vyšetrení boli zistené zmeny vo fyziologických funkciách: horúčka (39,1°C), hypotenzia (105/65 mmHg), tachykardia (132/min), tachypnoe (25/min), kyslíková saturácia 93%.

Užíva anticholinergikum (solifenacíniumsukcinát) na terapiu hyperaktívneho močového mechúra. Pacientka uvádza, že v poslednom období nebola v kontakte s niekým, kto bol chorý, žije sama a nebola ani v exotických krajinách. Alkohol nepije.

Základné laboratórne vyšetrenia nepotvrdili prítomnosť infekcie (nemá zvýšené zápalové parametre, sedimentáciu a krvný obraz mala v norme).  

Lekár diagnostikoval prehriatie a naordinoval prísny kľudový režim,  infúznu terapiu (F1/1 500 ml počas prvej hodiny, i.v., následne F1/2 500 ml, i.v. počas nasledujúcich dvoch hodín) s cieľom rehydratácie organizmu a odber venóznej krvi na biochemické vyšetrenie laboratórnych parametrov. Pri pretrvávaní horúčky nad 38,5 °C aj po infúznej terapii, podať paracetamol  500 mg + 100 ml F1/1 i.v.  Pri poklese saturácie pod 90 % SpO₂ je ordinovaná oxygenoterapia 4 litre O₂/min. Pri teplote nad  39 °C sú ordinované chladivé zábaly.

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.